En/Na ______________________________________________________, com a pare / mare / tutor ,
amb DNI núm. _________________________, autoritzo al meu fill/a a participar al casal en l’opció triada.
1. DONO EL MEU CONSENTIMENT per a l’ús de la seva imatge (LLei 5/1982, de 5 de maig, sobre el dret a l’honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge) en documentació i mitjans relacionats amb l’activitat. En cas contrari ho comunicaré expressament a l’organització.
2. DONO EL MEU CONSENTIMENT per a les sortides del centre que es puguin realitzar en les activitats del casal, en cas contrari ho comunicaré expressament a l’organització.
3. Faig extensiva aquesta autorització a les decisions mèdico-quirúrgiques que siguin necessàries adoptar, en cas d’extrema urgència, sota la direcció facultativa pertinent.
Signatura del pare/mare/tutor, Vilafant , _______ de _________ de 2010
|